Acouphènes: Rôle de l'ORL

Le sujet que votre présidente Roselyne Nicolas m’a demandé de vous exposer présente de multiples aspects :

Pour que vous compreniez le point de vue du médecin dans son  approche des acouphènes, le mieux est que je vous décrive le contenu de  la formation que je propose aux ORL quand ils me demandent de leur faire  une formation sur cette question.
Je prends l’exemple d’un ORL dans  son cabinet qui reçoit un patient avec des acouphènes. Quelle va être  son attitude face au patient ? En effet, le chemin qui amène les  patients à consulter peut être parfois :
• rapide, cas d’un acouphène aigu qui survient avec une baisse d’audition soudaine ;
• long,  avec une baisse d’audition progressive durant des années puis une  apparition d’acouphènes, au début très faibles, puis de plus en plus  présents etgênants dans la vie de tous les jours.
Cela aboutit à la rencontre avec le médecin à qui vous allez exposer votre problème.

1er objectif : diagnostiquer une cause potentiellement dangereuse  qu’il va falloir traiter rapidementoù bien une pathologie simple, qu’il  va pouvoir traiter rapidement sans vous laisser vivre des années avec  ces acouphènes.

2e objectif : déterminer comment vous vivez avec vos acouphènes,  quel est le retentissement sur votre vie quotidienne. Il va rechercher  les facteurs qui favorisent ou qui aggravent la mauvaise tolérance de  l’acouphène. Le médecin ne doit pas oublier qu’il ne va pas traiter un  acouphène, mais un patient qui a un acouphène et que le même acouphène  n’aura pas le même retentissement chez deux personnes différentes.

3e objectif : nouer une relation de confiance entre le patient et le médecin, ce qui représente peut-être la moitié du traitement.

En  effet, si le patient ressort de la consultation en se disant qu’on ne  lui a rien expliqué, qu’il n’a pas été entendu, cela peut signifier que  la relation de confiance ne s’est pas établie avec le médecin.  Voilà ce que je dis aux médecins. Donc, vous êtes en droit d’attendre de  leur part une attitude conforme à ce que je viens d’exprimer.

Lors de la consultation, vos questions sont souvent : « C’est quoi  docteur ? », « À quoi c’est dû ? », « Est-ce que ça peut passer ? », «  Est-ce que ça va s’aggraver ? » « Qu’est-ce que je peux faire ? », «  Qu’est-ce que vous pouvez me donner pour que cela s’améliore ? »…  Parfois les demandes sont formulées sur un ton revendicatif et le  médecin peut se sentir agressé, alors que le patient s’exprime avec son  ressenti et ses attentes. Si vous avez un gros souci du type : « Je ne  peux pas dormir, trouvez-moi une solution… » et que vous attendez une  solution immédiate qui souvent n’est pas si simple ni immédiate, cela  peut être source de frustration.

Voilà un arbre de décision simplifié qui vous explique ce qui se  passe dans la tête du médecin à ce moment-là. Il a alors beaucoup de  choses à penser, d’hypothèses à explorer et cela peut nécessiter une  deuxième consultation. Il va procéder à un interrogatoire complet pour  déterminer les hypothèses possibles entraînant des examens qui vont  infirmer ou confirmer celles-ci. On va aboutir à un diagnostic assez  précis et, alors seulement, envisager un traitement. Donc la démarche  peut être longue et compliquée. Mais parfois c’est assez simple et cela  ne nécessite aucun examen.

Prenons l’exemple d’un patient avec une presbyacousie liée à l’âge et  un acouphène qui apparaît lentement des deux côtés, il n’a pas, en  général, besoin d’examen. Après une audiométrie, on sait que la  presbyacousie va expliquer l’acouphène, mais dans d’autres cas il faudra  sans doute plusieurs examens. Les résultats vont permettre au médecin  d’orienter son diagnostic.

Il y a des choses que le médecin n’a pas le droit de ne pas évoquer,  des choses simples qui vont permettre de guérir en une à deux  consultations : les otites séro-muqueuses par exemple : après un rhume,  l’oreille se bouche avec apparition d’un bourdonnement, une trompe  d’eustache qui fonctionne mal, un tympan enflammé. Cela se traite par  médicament et en très peu de temps le bourdonnement disparaît.

quand le patient décrit l’acouphène ne venant que d’une seule  oreille, c’est peut-être la présence d’une tumeur. Le médecin va  éliminer cette hypothèse en prescrivant un examen d’imagerie, comme un  IRM, une analyse des PEA ¹  (Potentiels Evoqués Auditifs).

Il va ensuite chercher les facteurs qui peuvent expliquer  l’acouphène, surtout s’il y a une surdité associée. La surdité peut être  liée au vieillissement, à une exposition au bruit dans une activité de  loisir ou professionnelle. Cela peut être dû à certains traitements  toxiques pour l’oreille interne, à des prédispositionsfamiliales et  génétiques, à certaines infections, certaines pathologiel’oreille  interne.

La prévention passe par des conseils. Par exemple : expliquer à un  patient qui écoute une musique trop forte, qu’il doit modérer cette  écoute sous peine d’aggravation irréversible de son audition et lui  suggérer le port de protections auditives quand il est exposé au bruit  dans son milieu professionnel (ce que les personnes hyperacousiques  connaissent bien). Si on limite de manière ponctuelle, par le port de  bouchons d’oreille (mais pas de manière permanente, ce qui a un effet  négatif sur l’audition), l’exposition au bruit, on prévient  l’augmentation de ses acouphènes.

Après avoir testé l’audition, le médecin va se poser la question du comment le patient vit avec son acouphène.  L’ORL va alors évaluer tout ce qui est stress, anxiété, dépression,  problèmes de sommeil… Ce qui est important, car certains patients  acouphéniques peuvent être en danger, avoir des sentiments suicidaires,  et se trouver en situation de dépression profonde. Ils n’ont pas  forcément d’acouphènes extrêmement forts mais vivent très mal avec.

Il est important de savoir si le patient déclare qu’il perd le sommeil à cause de ses acouphènes  et que, de ce fait, il est complètement épuisé. Permettre à un  acouphénique de dormir est essentiel pour régler une bonne partie de son  problème, sachant que cela peut évoluer vers une dépression, il faut  donc savoir évaluer sa situation.

Cela passe donc d’abord par une attitude empathique :  Il faut expliquer ce qu’est un acouphène et rassurer. Quand la personne  ne sait pas ce qu’est l’acouphène, elle est paniquée, elle peut  imaginer une tumeur dans le crâne… Expliquer d’où ça vient, pourquoi on  le ressent, pourquoi c’est désagréable, cela va un peu désamorcer la  bombe…

Ensuite on peut essayer de qualifier et quantifier cette gêne.  Cela va se faire essentiellement avec des questionnaires de qualité de  vie qui évaluent l’impact de l’acouphène dans la vie courante. Cela va  permettre, pour un patient en souffrance, de savoir si son mal-être  tient plutôt à la baisse d’audition ou plutôt à des problèmes de stress,  de dépression. Il y a aussi des outils de mesure plus simples comme les  réglettes d’évaluation de l’intensité de l’acouphène, les mêmes que  l’on utilise pour l’évaluation de la douleur. On demande au patient de  placer un curseur pour situer l’intensité de son acouphène, entre 0 (pas  d’acouphène) et 100 (l’acouphène inimaginable). Si le patient dit être  gêné par son acouphène, qu’il ne dort pas, etc. et qu’il place le  curseur à 2, son problème de sommeil est alors un problème de dépression  ou d’anxiété plutôt que d’acouphène.

Donc après cette évaluation, si le patient dit ne pas dormir, tout est mis en œuvre afin qu’il retrouve le sommeil rapidement.

Note : l’ORL n’est pas toujours le spécialiste idéal pour ce type de  situation, parce qu’il est ni psychologue ni psychiatre. Il connaît  beaucoup de choses mais il a aussi des limites à ce qu’il peut vous  proposer.Il peut alors vous conseiller d’aller voir un psychologue, un  psychiatre pour d’abord traiter l’aspect psychologique. En effet, le  médecin doit savoir passer la main à un autre spécialiste lorsque cela  est nécessaire.

Souvent, lors d’une consultation, les patients disent : « On m’a dit que ça venait des dents, ça venait de la mâchoire, ou ça venait du cou… ».  Non, un acouphène ne vient jamais des dents, de la mâchoire ou du cou.  Un acouphène, comme toute perception désagréable, est modulé par  certains nerfs dont le nerf trijumeau. Globalement il assure la  sensibilité du visage et peut être affecté par des problèmes de dents,  de mâchoire, de migraine. Si la sensibilité de ce nerf est modifiée,  cela va aussi modifier la sensibilité du système nerveux central par  rapport à l’acouphène. Donc, si l’on a un acouphène lié à une  presbyacousie, qui n’est pas forcément très fort, et que l’on ajoute à  cela un problème de dent, de migraine ou de mâchoire, on va multiplier  la perception de l’acouphène. Le fait de traiter ces problèmes  va faire revenir l’acouphène à sa perception d’origine, qui était bien  tolérée. De cette façon, on traite les facteurs qui font que l’acouphène  est perçu plus fort. Sur ces questions, l’ORL va vous orienter vers un  neurologue pour une migraine sévère, un chirurgien-dentiste pour les  problèmes temporaux mandibulaires…

Par ces échanges, l’équipe pluridisciplinaire commence à se  constituer et l’ORL va pouvoir faire appel à ces spécialistes jockers.  Pour la surdité, il faut ajouter le rôle important de l’audioprothésiste.

Donc, cette première étape est une étape de bilan d’orientation,  basée sur les facteurs qui peuvent améliorer l’acouphène du patient.

Une sorte de contrat s’établit avec le patient. « En  tant qu’ORL, je vais vous proposer des solutions qui me paraissent  adaptées à votre situation et nous allons voir ce qui vous convient ou  non. » Le traitement d’un acouphène est forcément personnalisé. On ne peut pas proposer aujourd’hui un traitement standard pour tous les acouphènes. Tous ceux qui essaieront  de le faire risquent de se tromper, parce que l’acouphène est un  symptôme qui peut être généré par plusieurs pathologies. Il n’y a pas de  traitement miracle qui va fonctionner sur tous les symptômes en même  temps.

Comment allons-nous procéder ?

La première phase d’explication de l’acouphène est importante : elle  rassure, elle répond à toutes les questions que se pose le patient, elle  montre que la personne n’est pas un cas isolé, cela fait du bien de  l’entendre encore faut-il que le médecin le dise :

Toujours dans le cadre du bilan, une acouphénométrie peut être faite  soit par l’ORL, soit par l’audioprothésiste. Ce n’est pas très différent  de l’audiométrie classique, mais cela va apporter un certain nombre de  nouvelles informations. Dans l’acouphénométrie, on va proposer un son  ressemblant le plus possible à l’acouphène, en intensité et en  fréquence. Cela n’a pas énormément de valeur clinique car c’est une  perception subjective. Déterminer l’intensité de l’acouphène n’a pas de  sens d’un point de vue psychophysique, car à peu près chez tout le  monde, cela est de l’ordre de 15 à 20 dB au dessus du seuil de  perception déterminée par l’audiométrie. Mais cela va permettre de faire  des tests complémentaires notamment la recherche de l’inhibition  résiduelle ² .

Quand l’acouphène est perçu comme un sifflement, lorsque l’on envoie  au niveau de l’oreille un son proche du bruit de cet acouphène, mais qui  va être un peu plus large en fréquence et suffisamment longtemps. Il  va, chez 70 % des personnes, faire disparaitre l’acouphène pendant 10,  30 secondes, une minute… Cela permet d’orienter le patient chez un  audioprothésiste pour un appareillage ou vers une thérapie sonore. Il y a  de grandes chances que la situation du patient s’améliore. Cela a une  autre vertu : si un ORL est capable de faire disparaitre pendant une  minute un acouphène que vous avez depuis 10 ans, cela vous donne  confiance en lui. Sans risquer de tromper les patients, on peut ainsi  leur montrer que des choses sont possibles.

Le patient va pouvoir ainsi reprendre la main sur son acouphène au  lieu de le subir en permanence et c’est essentiel pour la guérison.

Une autre étape n’est pas simple à gérer, celle où le patient doit  parler de sa vie. Si le patient a 10 ans d’acouphènes derrière lui, il  va vous raconter ses 10 ans d’acouphènes. C’est nécessaire pour lui mais  difficile pour la patience du médecin… Mais cela va permettre  d’identifier les phases par lesquelles il est passé dans son vécu  d’acouphénique, c’est essentiel pour le patient et cela est utile pour définir la prise en charge et l’accompagnement.

Certains ont des acouphènes importants avec surdité mais, cela ne les  gêne pas du tout, il ne faut donc pas les orienter nécessairement vers  des thérapies psychologiques type comportementales ou autres. On va  traiter la surdité parce qu’elle les gêne, mais on ne va pas inventer des problèmes là où il n’y en a pas.  Si, au contraire, l’acouphène est gênant, on va essayer autre chose,  mais on ne prendra pas en charge de la même manière un jeune cadre actif  qui a un agenda chargé - on ne pourra pas lui proposer des séances de  TCC toutes les semaines car il n’ira pas - ou un retraité qui a du temps  ou encore une personne qui est demandeur d’un accompagnement  psychologique. Il faut faire du cas par cas. Après avoir déterminé ce  qui est le plus adapté, l’ORL établit un programme thérapeutique. Une forme de contrat : « Je vous propose de faire cela et on se revoit après pour faire un bilan, afin de savoir si l’objectif est atteint ou non. ».

Ainsi, l’ORL construit, avec le patient, brique par brique son  parcours car on ne peut pas tout faire en même temps, par exemple :  l’appareil auditif, la TCC, un traitement pour dormir… Les patients sont  pressés d’en sortir mais il faut qu’ils comprennent que le processus  peut durer plusieurs mois.

Cette démarche n’est pas facile, car les patients ont tous Internet  et peuvent y lire tout et n’importe quoi. En effet, le patient n’est pas  en mesure de savoir ce qui lui convient vraiment. À un moment donné, il  doit faire confiance au médecin. Ce dernier doit avoir une attitude  empathique, l’écouter et savoir dire « Oui c’est possible. » ou « Non  cela ne l’est pas. ». Si le patient demande la pilule miracle, je dois lui dire que je ne l’ai pas.  En effet, il ne faut pas donner de faux espoirs. Par contre, il ne faut  pas non plus en rester au : « Non, ce n’est pas possible. » ou dire en  fin de rendez-vous, « Il n’y a rien à faire, il faudra vous y habituer. »  mais envisager d’autres solutions. Le médecin a raison de dire que,  d’une certaine manière, il faudra vivre avec mais il est là pour vous  donner les outils pour cela. C’est toute la différence entre une prise en charge imparfaite et une prise en charge réussie.

1^ère étape : traiter la pathologie à l’origine de l’acouphène. Cela ne va sans doute pas supprimer l’acouphène mais ralentir son évolution.

2^ème étape : améliorer la tolérance de l’acouphène.  Comprendre le pourquoi de la mauvaise tolérance et ensuite faire des  propositions pour améliorer cette tolérance pour atteindre l’étape  suivante.

3^ème étape : tolérance de l’acouphène.  C’est le retour à un stade où l’acouphène était à peu près bien toléré.  En effet, souvent des patients viennent nous voir en nous disant : «  J’ai un acouphène depuis longtemps mais avant je le supportais à peu  près et puis, cet hiver, j’ai été malade, j’ai été fatigué et  l’acouphène est devenu insupportable. ». Le patient ne vient pas à ce  stade là pour qu’on lui fasse disparaitre l’acouphène mais pour qu’il  retrouve le niveau de perception d’avant où il vivait bien avec. Donc,  on va mettre en place un traitement personnalisé car celui-ci dépend de  la cause de l’acouphène, du vécu du patient et de ses activités.

Le meilleur traitement concerne le cerveau, car c’est lui qui est à  l’origine de 95 % du trouble. On peut parler de phénomène d’habituation :  insupportable à son apparition, l’acouphène, avec le temps, devient  plus supportable avec des moments plus ou moins difficiles liés à une  pathologie qui se réveille ou à des événements psychologiques pénibles.  Mais, globalement, avec le temps, on arrive à le réguler. C’est  l’élément clef de la prise en charge. Il faut donner au cerveau cette  capacité à s’habituer. Comment va-t-on y arriver ?

Pour la très grande majorité des acouphènes, le point de départ est l’oreille interne. Dans  votre vie, à un moment donné, quelque chose s’est passé dans votre  oreille interne qui a fait que vos neurones auditifs ne fonctionnent  plus normalement. À cause de cela, ils envoient des décharges  électriques anormales à votre cerveau et cela est perçu comme un  acouphène. Heureusement, le système nerveux central arrive normalement à  masquer ce phénomène en ne le prenant pas en compte et de manière  inconsciente la plupart du temps. Donc, tout le monde a des  acouphènes sans le savoir, parce que le cerveau arrive à minimiser cette  information aberrante en provenance du nerf auditif. Le problème arrive  quand le cerveau n’est plus capable de filtrer. On pourrait se  dire que l’on va agir sur ce nerf auditif en diminuant son activité  donc en traitant la cause de l’acouphène à son point de départ. Il y a  déjà plusieurs traitements proposés dans ce sens : d’abord les  corticoïdes par prise de comprimés ou en injection à travers le tympan(  ce dernier emploi est surtout adapté aux acouphènes aigus survenus avec  une surdité brusque). Même chose pour les anti NMDA ³  dont vous avez peut-être entendu parler à propos des travaux du  professeur Jean-Luc Puel. Cela va bloquer l’hyperactivité nerveuse du  nerf auditif. Ce traitement est actuellement en cours d’expérimentation  en phase 3 d’essais cliniques pour être disponible comme médicament  d’ici un an ou deux, mais s’adressera aux acouphènes aigus récents et  non aux acouphènes chroniques, qui ne sont pas la majorité des cas. Il  sera appliqué par voie transtympanique, soit par le biais d’une piqure  sous anesthésie locale à travers le tympan, soit avec un petit  dispositif de diffusion permanente, par une application locale.

On sait déjà que ce traitement appliqué pendant trois jours entraîne  une diminution de la perception de l’acouphène ; le problème étant que  quand on arrête le traitement, l’acouphène revient. Il faudra maintenir  le traitement pendant une certaine durée, encore inconnue à ce jour.

Après le nerf auditif, l’information passe par les premiers relais  sur le tronc cérébral, puis est envoyée jusqu’au cortex auditif, lieu de  la perception consciente des sons. On peut penser que si l’on ne peut  agir sur le nerf auditif, il est peut-être possible d’agir en modulant  le transfert de l’information nerveuse de la cochlée jusqu’au cortex  auditif et, enfin, jusqu’au cerveau, lieu de la perception désagréable  de l’acouphène. On va faire cela essentiellement par des traitements  neuromodulateurs, qui vont ralentir ou modifier la conduction nerveuse.  Ces traitements sont issus de la famille des anxiolytiques,  antidépresseurs et antiépileptiques. Ce ne sont pas des traitements  spécifiques pour l’acouphène, mais déjà prescrits pour d’autres  indications avec des dosages différents.

Il faut savoir qu’ils ne sont pas efficaces chez tous les  patients. Ils auront un effet plus marqué si l’on cible bien leur  indication de départ. Prenons l’exemple d’un patient qui a un  acouphène générateur d’anxiété. Si vous lui donnez un traitement qui  sera anxiolytique, vous faites coup double car vous allez agir non  seulement sur l’anxiété, mais aussi sur la conduction nerveuse de  l’acouphène. Ce sera plus efficace que si vous donnez un anxiolytique à  quelqu’un qui n’est pas anxieux.

Même chose pour les antidépresseurs : on peut là aussi viser la  double efficacité pour une personne déprimée à cause de son acouphène,  la dépression entraînant à son tour l’intensité perçue de l’acouphène. L’antidépresseur agira sur la dépression et sur la transmission nerveuse.

Si la personne n’est ni anxieuse ni déprimée, un tel traitement sera  assez décevant. À part les moyens médicamenteux, a-t-on d’autres moyens  pour moduler la transmission nerveuse ? Il existe aussi des traitements  physiques qui sont neuromodulateurs. On va pouvoir les appliquer au  cortex auditif mais aussi à d’autres zones.

Cela peut se faire par de la stimulation magnétique transcrânienne.  On va utiliser une sorte d’aimant qui va rayonner un champ magnétique et  va avoir pour propriété de ralentir ou d’accélérer l’activité de  certains neurones. Si on pense qu’il y a des zones trop actives, on va  les ralentir, et inversement on va activer les zones trop peu actives.  Mais cela suppose de bien connaître ces zones trop ou trop peu actives,  ce qui n’est pas le cas actuellement. Mais, grâce à l’imagerie  fonctionnelle, dans le cadre de protocoles de recherche, on parvient  quand-même à localiser ces zones.

Si l’on parvient à mettre au point ces essais, on arrivera à des  traitements plus efficaces parce que mieux ciblés en fonction de chaque  individu et de son type d’acouphène.

Mais n’oublions pas le lien entre cortex et les voies auditives. On  peut agir sur celles-ci pour interagir sur le cortex par stimulation des  voies auditives. Avec un appareillage auditif conventionnel,  cas le plus fréquent et le plus efficace, on va amplifier l’audition et  masquer le bruit de l’acouphène parce que l’on va mieux entendre les  sons de l’environnement sur les mêmes fréquences que celles de  l’acouphène, en créant un effet de masque. Faire disparaître la  perception de l’acouphène va déshabituer le cerveau de ce bruit et  modifier son mode de régulation.

Si on ne veut ou ne peut utiliser ce type de stimulation par  appareillage, il en existe d’autres, comme des masqueurs types  générateurs de bruits blancs qui ont un peu le même effet.  Personnellement, je préfère l’amplification conventionnelle.

On peut stimuler aussi par la musique, c’est le principe de la  musicothérapie, de l’orthophonie, sorte de training auditif pour  restimuler des zones, permettant d’entendre à nouveau des sons que ces  zones ne percevaient plus.

Dans le cas de surdité profonde, on peut proposer l’implant  cochléaire, qui va restimuler les voies auditives et aussi, par voie de  conséquence, améliorer le ressenti de l’acouphène dans 80 % des cas, ce  qui est très important.

Si on a un contexte de fragilité psychologique un peu plus important,  on peut se tourner vers les thérapies comportementales. Si l’acouphène a  un retentissement émotionnel qui a concerné les zones limbiques du  cerveau, une simple prise en charge par relaxation ne conviendra pas.

À côté de la TCC ⁴ , on peut citer l’EMDR ⁵ , bien qu’un peu décrié actuellement. Il y a aussi le training auditif, la TRT ⁶ qui peut être proposée par les audioprothésistes.

Le médecin va donc avoir une possibilité de choix dans tout  ce panel, il va choisir d’orienter le patient chez un audioprothésiste,  un psychologue, un sophrologue, ou encore un neurologue pour une  stimulation cérébrale. Il va y réfléchir avec le patient. Il  faut, en effet, l’adhésion du patient pour que cela soit efficace.  L’évaluation du résultat d’un traitement peut être compliquée à cause de  facteurs croisés. En effet, si au moment où vous commencez la  sophrologie, par exemple, il vous arrive un problème familial stressant,  il sera compliqué de tirer une conclusion sur l’effet de la  sophrologie. L’acouphène aura pu augmenter, non à cause de l’échec du  traitement, mais à cause de la montée du stress dû au problème familial.

Comment faire une évaluation scientifique des traitements ?  À part l’appareillage auditif et la TCC, aucune autre solution évoquée  avant n’a montré son efficacité de manière scientifique. Pour autant,  est-ce que cela veut dire que ça ne marche pas ? Par exemple, si l’on  traite par acupuncture tous les patients qui ont des acouphènes, cela ne  sera pas efficace, parce que tous les patients qui ont des acouphènes  n’ont pas forcément de stress et de tensions nerveuses ou musculaires.  Le traitement doit être personnalisé. Il faut donc sélectionner les  patients au départ, pour constituer des populations homogènes permettant  d’en déduire des résultats cohérents.

Pour finir, quelques mots de la recherche, qui est faite à  Montpellier. On fonde des espoirs sur ce qui est stimulation cérébrale  et cela vient en complément d’autres traitements comme l’injection  transtympanique. Comme dit précédemment, l’acouphène va remanier  le cerveau ; donc la stimulation magnétique semble quelque chose de  judicieux, mais les résultats sont décevants et l’on a l’impression que  cela ne marche pas. Mais comment a-t-on fait ? On a ciblé le  cortex auditif primaire alors que l’on ne sait même pas s’il est  concerné par l’acouphène. Donc si l’on tape au hasard dans le cerveau,  il n’est pas étonnant d’avoir des résultats aléatoires. Nous avons pris  la démarche inverse : nous prenons des patients qui ont tous des  acouphènes unilatéraux, qui peuvent être tous inhibés par masquage, on va utiliser l’imagerie fonctionnelle pour voir si des zones très spécifiques sont concernées par l’acouphène.

Prenons 20 patients témoins, sans acouphènes et 20 patients dont  l’acouphène est masquable par l’écoute d’un son. On fait écouter le même  son aux deux groupes et on observe. Chez l’acouphénique, on voit  l’activation de tout le système auditif, ce qui est logique. Mais on  constate aussi une modification de la perception de soi et de son environnement et ça, c’est nouveau.  Notons que ces recherches n’en sont encore qu’à leur début. En effet,  la présence de l’acouphène mobilise des ressources spécifiques du fait  de l’attention que l’on y accorde, et de la concentration qu’on mobilise  sur lui (ce qui fait que l’on a du mal à se concentrer sur autre  chose). Ceci peut être objectivé par l’IRM fonctionnel. On voit aussi que quand on fait disparaître l’acouphène par masquage, la capacité d’introspection réapparaît. Donc cela permet de dire que  si, chez quelqu’un qui a un acouphène, on arrive à réactiver cette aire  du cerveau qui est désactivée par l’acouphène, on ne va pas faire  disparaître l’acouphène mais faire en sorte qu’il soit ignoré et donc  toléré.

Voilà où nous en sommes dans les recherches : on finalise  l’utilisation de l’imagerie fonctionnelle et ensuite, on passera à une  autre phase, peut-être de la stimulation cérébrale, mais cette fois-ci  très ciblée. Nous validons des concepts que nous avions déjà repérés,  par exemple que le précuneus est une région centrale pour la tolérance  de l’acouphène et que si l’on agit dessus, on peut faire varier la  tolérance de l’acouphène. On espère proposer cela à nos patients qui ont  participé à notre protocole à Montpellier.

Non, l’ORL est la personne à qui il faut s’adresser en priorité mais  si vous avez un problème d’anxiété, de dépression ou de migraine, l’ORL  va à un moment donné parvenir à la limite de ce qu’il peut vous proposer  mais c’est lui qui normalement va vous aider à vous orienter vers un  praticien qui va répondre à votre demande. L’ORL ne peut pas tout faire à  lui tout seul d’où l’intérêt des prises en charge pluridisciplinaires.  Toutefois, je nuance l’intérêt de l’équipe pluridisciplinaire, car tous  les acouphéniques n’ont pas besoin de rencontrer tous les spécialistes  possibles : si le patient n’a pas de problème de dents, c’est un peu une  aberration qu’il aille consulter un stomatologue ! Mais l’ORL doit  avoir un réseau permettant d’orienter le patient vers bon intervenant.  L’ORL est le chef d’orchestre qui va utiliser des outils et des  compétences adaptés à chaque cas.

Rappelons que l’étape médicale est le préalable, par exemple pour  écarter la possibilité d’une tumeur, c’est indispensable au départ.

Retournons le problème car il s’agit là de la psychologie du médecin.  Que nous apprend-t-on lors de nos études ? On nous apprend qu’un  problème a une solution. Mais avec l’expérience, nous constatons qu’un  problème peut avoir plusieurs solutions. Et parfois un problème n’a pas  toujours de solution et on arrive aux limites de ce que le médecin sait  faire et de ce qu’il a appris : « Tu vois ces symptômes, donc c’est ce  diagnostic et ce traitement. ». Le constat est que l’acouphène ne rentre  pas dans ce moule. Beaucoup de médecins sont démunis face à cette  situation et ne savent pas comment faire. D’où l’intérêt des équipes  pluridisciplinaires comme l’a indiqué votre présidente car « Je ne sais  pas comment faire mais peut-être que mon collègue le sait. ». Il faut  donc avoir des personnes ressources pour s’adresser au bon  interlocuteur.

Si l’ORL est sensibilisé par ce problème, et a déjà son réseau, il  aura plus de facilité à vous adresser à un autre spécialiste. Si moi,  médecin, j’ai pris la peine d’aller rencontrer d’autres professionnels  de santé, audioprothésistes, psychologues… je serais à même de le  proposer.

Il est vrai que, pour les  acouphènes anciens, c’est plus difficile. Nous savons qu’avec le temps  l’acouphène, par un mécanisme de plasticité, va modifier le  fonction-nement du cerveau. Et même si on supprime la cause de  l’acouphène, on ne va pour autant supprimer sa perception. La  démonstration en a été faite dans les années soixante. On a proposé à  des personnes ayant eu des acouphènes suite à un traumatisme sonore de  leur couper le nerf auditif. Si elles sont déjà sourdes et qu’en plus  elles ont des acouphènes, pourquoi pas ? On s’est rendu compte que cela  n’était efficace que chez 50 % des personnes. Chez les autres, les  acouphènes anciens avaient remanié tout le cerveau et, même si l’on  supprimait la cause, rien ne se passait. Si on propose un traitement qui  va concerner l’oreille interne et qu’on l’applique à des gens qui ont  des acouphènes trop anciens, on s’expose à ne pas avoir de résultats. Le  traitement n’est pas en cause mais il ne concernait pas ces patients.

Non, qu’il étaient droitiers manuels. Cela veut-il dire que les  droitiers ou les gauchers ne répondront pas aux mêmes traitements ? Non,  ceci est plus un facteur technique lié à l’imagerie fonctionnelle.  Notre cerveau est latéralisé : la partie gauche du cerveau traite les  informations venant de la partie droite du corps mais la symétrie n’est  pas la même quand on est droitier ou gaucher. Donc pour ne pas être  pénalisé par cette différence, on ne prend en général que des droitiers.  Ce qui ne veut pas dire que les traitements ne pourront pas être  efficaces pour les gauchers, mais c’est plus pratique pour l’imagerie  fonctionnelle.

Si j’ai bien compris, l’IRM fonctionnel  vous sert à savoir qu’elle est la partie du cerveau impactée par  l’acouphène, c’est bien cela ?

Oui, tout à fait, on a vu que ce sont les aires de la conscience de soi qui sont impactées.

Non, mais je peux détailler : si l’on fait entendre aux acouphéniques  un bruit non masquant l’acouphène, cela active les aires auditives  primaires et il y a des réactions en cascade. Mais si l’on supprime  l’acouphène, cette activation disparait complètement. Ce qui ne  disparait pas, ce sont les modifications dans les aires conscience de  soi, precuneus ⁷ … et ceci est assez caractéristique de la population suivie.

Je vous rappelle qu’il n’y avait pas de pilule miracle. Je répète ce  que j’ai dit : on va traiter quelqu’un qui a des acouphènes et une  dépression par un antidépresseur mais seulement dans ce cas sinon cela  n’a pas d’efficacité.

Je vous ai dit que l’ordonnance type n’existe pas, il n’y a que des  traitements personnalisés. Si vous n’avez pas eu d’épisodes dépressifs  ou anxieux majeurs, il n’est pas justifié de vous faire ce type de  prescription. Mais votre cas n’est pas forcément celui d’autres  personnes qui font de vraies dépressions ou des tentatives de suicide et  qu’il faut vraiment aider. Rappelons qu’il n’existe pas de traitement  sans effets secondaires.

Une question un peu personnelle : mon  problème est celui du diagnostic. Ce que vous avez dit du nerf trijumeau  est intéressant mais je voulais savoir si la discopathie ou  l’amyotrophie d’un muscle pourraient influencer ce nerf-là ?

C’est un peu de la même famille que les migraines et les maux de  tête. On sait que certaines migraines peuvent être favorisées par une  certaine dégénérescence au niveau rachidien. Dans les cas que vous  énoncez, et cela peut aussi augmenter les acouphènes chez quelqu’un qui  en a déjà.

Je n’ai pas la réponse, mais je sais qu’il y a des réseaux tels que  l’Afrepa ou Coopacou, qui regroupent les spécialistes intéressés par  cette approche. Mais cela ne veut pas dire qu’il n’y en a pas d’autres  en dehors de ces réseaux, ce qui est mon cas. L’ORL a une spécialité  large donc chacun est un peu spécialisé, certains pour la chirurgie de  la face, d’autres pour les cancers de la gorge, d’autres encore pour les  problèmes de thyroïde… Il est difficile d’être spécialiste dans tous  les domaines. Mais il faut reconnaître qu’il n’y a pas énormément de  praticiens spécialisés dans les acouphènes, mais il y en a au moins un  dans chaque grande ville.

France Acouphènes : Il y a  quelques années nous avions fait une enquête avec nos adhérents. Dans  les chiffres forts qui sont sortis de cette enquête, nous avons relevé  qu’une personne avait consulté 70 ORL en pensant que le prochain serait  celui qui pourrait l’aider !

Je ne peux pas le faire en quelques mots, mais je peux dire que,  sachant qu’il y a des aires cérébrales plutôt dédiées à telle ou telle  fonction, on peut dire que le réseau du precuneus est impliqué dans tout  ce qui est conscience de soi, donc tout ce qui est en rapport avec la  perception de l’environnement, la concentration, l’introspection. On  voit que, chez les patients qui ont des acouphènes, c’est une zone qui a  l’air d’être modifiée de manière assez nette donc c’est peut-être un  point d’action pour proposer des traitements.

On peut peut-être faire savoir aux ORL que France Acouphènes existe ! France Acouphènes : Alors là, je suis pour que l’on vous écoute !

C’est extrêmement difficile pour moi de répondre, mais ce que je peux  vous dire, c’est qu’il y a deux protocoles en cours en France qui  viennent de se terminer, mais il y en aura certainement d’autres, pour  des personnes ayant une surdité complète unilatérale avec des  acouphènes. Et il semble, d’après des études réalisées en Belgique et en  Allemagne, que l’implant soit une solution assez bénéfique.

France Acouphènes : Dès que ces  études seront disponibles, nous vous en informerons sur le site Internet  de l’association car nous sommes toujours à l’écoute de ces études et  de leurs résultats.

Vous savez que le traitement doit s’adapter à la personne et donc ce  n’est pas une autorité qui va vous dire : « Il faut prendre ça… ». Donc  le médecin propose d’essayer tel ou tel traitement, puis voit s’il  convient. Il faut trouver un terrain d’entente : c’est la base de la  relation de confiance.

Comme toute perception sensorielle, l’acouphène est une perception  consciente, donc si vous arrivez à l’oublier, c’est gagné. Un exemple :  vous ne faites pas attention au bruit du réfrigérateur ou de  l’ordinateur jusqu’au moment où vous le remarquez alors qu’il était  présent avant. Si vous arrivez à faire la même chose avec votre  acouphène, vous ne serez moins gêné par votre acouphène même s’il est  encore présent. Vous avez évoqué un sujet qui vous paraît essentiel : le  sommeil. Pouvez-vous aborder brièvement l’ensemble des solutions pour y  parvenir ? C’est aussi un problème compliqué. Cela passe souvent par  des médicaments au démarrage du traitement, car les gens ne sont pas  bien et la relaxation, dans ce contexte d’insomnie, sera moins efficace.  On essaiera de sevrer le plus vite possible de ces traitements  médicamenteux. Faire durer trop longtemps un traitement rend difficile  son arrêt. Mais il faut pouvoir dormir avant tout, car cumuler un état  émotionnel fort et une insomnie est catastrophique et cela ne donne  aucun espoir à court terme.

France Acouphènes : Je voudrais  juste finir sur une note d’humour : vous êtes sûr de ne pas avoir fait  une formation chez France Acouphènes, car vous parlez comme nous. Nous  souhaitons vous remercier des actions de formation pour vos confrères  ORL sur cette pathologie. Il est important pour nous que vous continuiez  à passer le message. Quant à nous, nous avons vraiment apprécié votre  conférence.